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APELLIDO :........................................................................................................ |
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NOMBRES: ............................................................... SEXO:........................... |
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DOMICILIO: ...................................................................................................... |
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T.E.: ( ) .......................................... CEL.: ............................................
E-MAIL:.............................................................................................................. |
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LOCALIDAD:..................................................................................................... |
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PROVINCIA: ..........................................................C. POSTAL:..................... |
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D.N.I. N°........................................................EDAD:.......................................... |
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FECHA DE NACIMIENTO:........../........../........../
GUARDAVIDAS/ASPIRANTES - ESCUELA................................................
NADADORES LIBRES - CLUB:......................................................................
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CATEGORIA: ................................................................................................... |
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DEPOSITADO EN EL BANCO:....................................................................... |
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SUCURSAL:........................................................................................................ |
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FIRMA:..................................................
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