PLANILLA DE INSCRIPCION 

 

 

 

 


 

APELLIDO :........................................................................................................

 

 

NOMBRES:  ............................................................... SEXO:...........................

 

 

DOMICILIO: ......................................................................................................

 

 

T.E.: (              )  .......................................... CEL.: ............................................

 

E-MAIL:..............................................................................................................

 

 

LOCALIDAD:.....................................................................................................

 

 

PROVINCIA: ..........................................................C. POSTAL:.....................   

 

 

D.N.I. N°........................................................EDAD:..........................................

 

 

FECHA DE NACIMIENTO:........../........../........../   

 

GUARDAVIDAS/ASPIRANTES - ESCUELA................................................

 

NADADORES LIBRES - CLUB:......................................................................

 

 

CATEGORIA: ...................................................................................................                                     

 

 

DEPOSITADO EN EL BANCO:.......................................................................

 

 

SUCURSAL:........................................................................................................

 

 

 

FIRMA:..................................................