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                                                      MOM MALLORCA OPEN MASTERS "MOM"

                                                                           HOJA DE INSCRIPCION DE LOS EQUIPOS DE RELEVOS

CLUB______________________________________________________Codigo de Club______________________
Direccion___________________________________________________Codigo Postal________________________  
Ciudad_______________________________________Telef, ____________Fax______________________________
Persona contacto____________________________________________e-mail_______________________________
 

  4x50m libre 4x50 estilos 4x50 Mixtos TOTAL
Categoria Masc  Fem Masc Fem          Libres Estilos Relevos
  Serie 11 Serie 12 Serie 24 Serie  25  Serie 13 Serie 26  
PRE- MA 80-99              
   1     100-119              
   2     120-159              
   3     160-199              
   4     200-239              
   5     240-279              
   6     280-319              
   7     320-359



TOTAL EQUIPOS RELEVOS =__________________________________________
Cuota de Inscripcion___________ x 9  euros    =   _____________________

(Indiquen el tiempo de los equipos de relevos)

Por favor imprima la hoja, rellenela y mandela por E-mail a la
Federación Balear de Natacion  fbn@fbnatacion.org ň Jordi Granados   granados.j@telefonica.net