XV MOM. MALLORCA OPEN MASTERS.  18-19 Abril 2009

HOJA DE INSCRIPCION INDIVIDUAL

Nombre/Apellidos ______________________________________Nº de Licencia__________________________________
Direccion _______________________________________________________Codigo postal________________________
Ciudad___________________________________Pais_______________________________________________________
Club____________________________________________________________Codigo Club_________________________
Tel.____________________Fax___________________________ e-mail________________________________________
Fecha de Nacimiento______________________Grupo Edad__________________________MASC- FEM

(indicar los tiempos acreditados en cada prueba)     MASC  -  FEM  ( marcar con  X  lo que no proceda)

 TOTAL DE PRUEBAS INDIVIDUALES _____  X 4 Euros = ______Total

 FORMA DE PAGO:       Transferencia bancaria -  Cheque.  

EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD

Yo, el participante y abajo firmante, por la presente  certifico que estoy en buena forma física y que ningun medico me ha 
informado de lo contrario. Soy consciente de los riesgos inherentes a la practica de la Natación Masters ( entrenamientos y 
competiciones) inclusive posibles casos de invalidez o fallecimiento y asumo todos los riesgos.

Renuncio a todos los derechos de reclamación contra los organizadores, por perdidas o daños ocasionados por mi participación 
en el XV MOM. MALLORCA OPEN MASTERS.

         LUGAR: ________________                      FECHA:____________________              FIRMA:______________________

Por favor imprima la hoja, rellenela y mandela por fax a la Federación Balear de Natacion :  +971-764630